摘要 目的:探讨采用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折的适应证、方法和疗效。方法:采用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折27例。骨折按Evans分型,ⅢA型11例、ⅢB型10例,Ⅳ型6例。结果:本组27例,随访26例。随访时间17个月~3年零3个月,平均23个月。优13例,良9例,可4例。优良率达84.6%。结论:采用人工股骨头置换术治疗老年严重骨质疏松不稳定骨折和内固定失败者,手术操作简单、降低并发症的发生、提高未来的生活质量,是一种可供选择的有效方法。 关键词: 股骨粗隆骨折; 人工股骨头; 关节置换术;老年人股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤之一,我院2000年1月至2003年9月间采用人工股骨头置换治疗老年人股骨粗隆间不稳定骨折27例,获得满意疗效。临床资料1.一般资料本组27例,男10例,女17例。年龄67~88岁,平均74岁。按Evans[1]分型,ⅢA型11例,ⅢB型10例,Ⅳ型6例。既往有内科疾病25例,其中有冠心病9例,高血压7例,糖尿病6例,老年性痴呆1例,胃溃疡 6例,慢性支气管炎5例,肾功能不全1例,褥疮1例。均有骨折疏松,经双能X线骨密度检查分别下降32%~47%。2.治疗方法入院后常规行患肢皮肤牵引,积极治疗内科合并症及并发症。在伤后5~17天内手术者22例,3周以上手术4例,内固定失败11个月后再手术1例。手术:选用标准双动骨水泥人工股骨头,手术切口均取髋关节后外侧进路,分离臀大肌与臀中肌间隙,切断旋后小肌群在粗隆后止点,显露骨折端及后关节囊,切开关节囊,在股骨颈距小粗隆上1~37.5px处 作标准平面截骨。牵拉开大、小粗隆游离骨碎块、尽可能保留骨折块血运。打通股骨近端骨髓腔,用标准的人工股骨头置换技术扩髓。对股骨距(小粗隆上)环形完 整的应取出另作扩髓,尽量保持较完整的形状。选用适合的假体试模插入股骨髓腔,复位较大的骨块、用细钢丝捆扎或复位钳暂时固定,取出试模,冲洗干净后注入 调制好的骨水泥,在把人工股骨头插入股骨髓腔前,把环型股骨距先套入人工股骨头的柄根部(或将呈碎块的股骨距复原),并用骨水泥定位。把人工股骨头插入骨 髓腔至适当的角度、深度,在骨水泥坚固前补回骨碎片、压紧。部分缺损可用骨水泥充填。检查假体位置满意后,复位关节。术后继续治疗并存疾病及全身支持。24~48小时拔去引流管。术后当天开始指导并帮助进行患肢股四头肌等长收缩,促进血液循环,防止深静脉血栓形成。术后第3天~2周开始下床部分负重活动。3.结 果本组27例,随访26例。随访时间17个月~3年零3个月,平均23个月。术前住院时间3~12天,手术时间65~100min(平均75min)。术中失血280~1100ml _______________________________浙江省金华市中心医院骨科 (金华 321000),平均失血650ml。有9例输血200~800ml。术后3天~2周后下地行走,1例老年痴呆患者于术后35天再次跌倒至对侧股骨粗隆间骨折,其余26例均恢复行走功能。按Harris[2]评分:优13例,良9例,可4例,优良率84.6%。术中及围手术期无严重并发症发生。总住院时间12~35天(平均19天)。本组随访时间较短,尚无骨折及假体松动情况,26例骨折均在术后2.5~3个月内愈合。4.讨 论股骨粗隆间骨折多发生于老年人,在非手术治疗下,死亡率相当高。在20世纪60年代,Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%。而内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少而且轻。早期的Jewett钉, Ender钉,Richard 钉,固定角钢板,动力髋螺钉(DHS),Gamma钉,其选择应该视具体情况而定,如DHS对 稳定性粗隆间骨折具有早期活动和负重的优点,其疗效明显优于固定角度的内固定。但随着临床上的广泛使用,其不足也日渐显现,在严重粉碎骨折和骨质疏松患 者,压应力的作用可导致螺钉切割股骨头,钉头穿出股骨头,钉板交界处折断或钢板处螺钉滑出等。造成内固定失败松动、移位、髋内翻及肢体外旋,短缩畸形,而 导致骨不连。Gamma钉有明显的力学优势,手术创伤较轻,又保留了骨折血运,手术成功率可达 98%[3],适合于Ⅰ型、Ⅱ型骨折。我们采用人工股骨头置换治疗老年伴明显骨质疏松粗隆间不稳定骨折,达到了可早期活动、缩短卧床时间,较早恢复肢体功能,优良率达84.6%。减少了褥疮、肺部感染、心血管疾病等并发症的发生。与其他内固定手术相比,不增加手术创伤及失血量。虽然它不能替代常规的内固定手术,但对于老年人严重骨质疏松的不稳定粗隆间骨折可采用人工股骨头置换手术适应证:(1)老年伴有明显骨质疏松的不稳定型粗隆间骨折。(2)无危及生命的伴随疾病或经调整准备后已具备承受麻醉和手术创伤者。(3)伤前行走功能良好追求生活质量者。(4)内固定失败者。手术优点:(1)不增加手术难度和技术标准,有人工关节操作技术的医生即能完成。(2)即时稳定,能早期负重和关节功能活动,可尽早恢复行走功能。(3)减少因长期卧床引起的诸多并发症及全身性骨质疏松症。(4)避免因内固定失败造成的畸形及骨不连。(5)由于人工关节达到了即时的稳定、保留了术前原有的血供、有利于骨折的愈合。手 术操作要点:应用标准的人工关节操作技术与创伤、复位内固定技术相结合的方法。对粗隆部位的骨折块要视具体情况作相应的处理。对颈基底部较完整的骨折患 者,在颈部作截骨后,尽可能保持完整,并徒手进行扩髓,以便接纳人工股骨头的柄。粗隆间的小骨片可暂且移去。大骨块在不影响复位的前题下尽可能保持其血 供。在股骨扩髓完成注入骨水泥前,先用同型号试模插入,模拟复位过程,明确骨折块的具体位置,假体的深度、角度。在试模的衬托下,把大的骨折块复位,用钢 丝捆扎或用复位钳作临时固定,尽量使骨折片靠拢以减少骨水泥嵌入骨折线间。在骨水泥调制后,股骨距环形或较完整的骨块可预先粘在人工股骨头柄的根部,可作 为假体置入时的深度及角度的参考,在骨水泥未坚固前回复所有骨碎片,适当加压,使之与假体及周边骨质接触,小缺损区可用骨水泥充填。术后处理与人工股骨头 置换术相同。老年人伴严重骨质疏松的不稳定性粗隆间骨折的治疗,至今仍是骨科临床的难题之一。虽然采用骨水泥型人工股骨头置换治疗该类骨折存在争议。有待病例数量的积累和远期随访结果,但只要正确掌握适应症及操作方法,对于治疗老年人不稳定型粗隆间骨折(Ⅲ、Ⅳ型)、严重骨质疏松及粗隆间骨折内固定失败、无疑是最佳选择。参 考 文 献:[1].Evans E M. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg, 1949,31B:190[2].Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg,1969,51A:737[3].Bellaharha C,Herscovici D Jr.Ricci WM. Percutaneous treatmenrt of peritrochanterie fractures using the Gamma nail[J].Clin Orthop,2000,(375):30
曹扬(金华市中心医院) 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折,也是老年人多发的骨质疏松性骨折。随着社会老龄化,该骨折的发生率出现逐年上升趋势。采用保守治疗股骨粗隆骨折,大多能愈合,但容易发生髋内翻,下肢短缩,患者需长期卧床并发症较多,病死率为15-20% [1],因此目前多主张手术治疗。我院自2011 年4月至2011年8月间采用PFNA(股骨近端防旋髓内钉proximal femoral nail anti-rotation)治疗老年股骨粗隆间骨折,取得了良好的疗效。报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共30 例,其中男14例,女16例;左髋16例,右髋14例,年龄60~90 岁之间(平均74岁)。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析,Ⅰ型6 例,Ⅱ型8 例,Ⅲ 10例,Ⅳ型3 例,逆粗隆间骨折3 例。其中合并高血压病20例,糖尿病14例。1.2 治疗方法患者入院后完善相关检查及术前准备,行患肢皮牵引制动,约请相关科室,对高血压、糖尿病、脑梗塞等基础疾病进行诊治,并评估手术风险。2小时翻身,防褥疮护理。排除手术禁忌后,于3-7 天内手术。手术选用P F N A 内固定系统。麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上(骨盆于水平位)。健侧下肢外展位放置(以不影响患肢复位及C臂X光机摆放为度)。患肢牵引下,股骨内旋位,通过C臂X光机透视,调整牵引及复位角度并维持复位(其中5例粉碎性骨折无法行手法复位的,行切开复位)。常规消毒铺巾,取大粗隆顶点近端外侧切口4-8cm(视肥胖程度),逐层切开。于大粗隆顶点稍偏内侧为进针点,开口器开口,组织保护套内插入导针。C臂X光机正侧位透视导针位置良好后,用近端扩孔钻沿导针行近端扩孔。根据髓腔大小选择主钉粗细,并顺扩孔处插入。C臂X光机正侧位透视,以旋转刀片位于股骨头颈中央来确定主钉插入深度。连接导向杆,股骨外侧皮质扩孔后,打入旋转刀片。在导向器导引下,于主钉远端拧入交锁螺钉,于主钉近端打入锁定螺钉。再次透视见骨折位置良好,内固定在位后,冲洗逐层关闭切口,一般不用放置引流管。因患者为高龄病人,术后用抗生素3-5天。术后抗骨质疏松及预防下肢深静脉血栓治疗。术后第2 天始指导股四头肌等长肌力锻炼,定期翻身,防治长期卧床并发症。术后两周拆线,不负重下地活动。术后第2、4、8、12周定期复查,以后每3 月复查一次。术后拍片复查,根据骨折愈合情况进一步指导下地等功能锻炼。1.3结果本组30例,手术时间50~120分钟,术中出血100 ~200ml,无围手术期死亡,10例术后给予输血治疗。术后随访5 ~ 9个月,30例骨折达临床愈合,愈合时间为12~16周,平均14周。参照Harris髋关节功能评价:总优良率为92%,无股骨头切割,无股骨干骨折,无髋内翻畸形等并发症。2 讨论2.1 股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折常发生于老年人,随着人口老龄化和老年人群的快速增长,股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。老年人脏器功能老化,基础疾病多,传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症,如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻、下肢缩短等,有较高的死亡率和致畸率。大多数学者已将转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法[2]。2.2 PFNA及DHS选择股骨粗隆骨折有髓内及髓外两种固定方式。DHS(动力髋螺钉dynamic hip screw)是髓外固定的代表。DHS通过滑动使骨折断端实现可控制加压,不但有利于骨折的愈合,也增加骨折内固定系统的稳定性。但DHS需行超过内固定物长度的切口,创伤大,出血量大,手术时间较长。有研究[3]认为DHS对股骨颈内固定的螺钉位置要求较高,螺钉偏高或颈干角太大,易出现手术失败、螺钉割出等并发症。刘永强[4]等DHS治疗不稳定性股骨粗隆骨折49例,有5例内固定失败(3例螺钉穿出股骨头,1例钢板断裂,1例发生骨不连)。DHS只能用于稳定性股骨粗隆间骨折,其要求股骨内侧皮质的完整。蔡迎峰等[5]证实小粗隆与对侧张力(钢板侧所受的张应力)的相关性,即小粗隆所涉及的股骨矩破坏越大,对侧的张应力也越大。髋关节并发症及内固定失败的概率就越高。PFNA是股骨粗隆间骨折髓内固定装置中的一种。生物力学证实[6]:髓内固定系统较髓外系统力臂短,比髓外固定更稳定。PFNA坚持AO坚强内固定的理念,生物力学稳定,其适用于绝大多数股骨粗隆骨折。PFNA为中心型固定,受力分散均匀,而且基本上不受小粗隆股骨矩破坏的影响。因为其受力由髓内钉主钉分散承担,股骨矩的完整与否关系不大。而且其具有手术创伤小、程序步骤简化,缩短了手术时间、出血量少等特点。螺旋刀片有良好把持力,增强抗旋转能力。螺旋刀片插入骨组织后,松质骨被压紧,更好的为螺旋刀片提供锚合力,稳定性提高,能很好的防止旋转及塌陷,同时也证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切割力更强。[7]2.3 PFNA 手术注意事项(1)老年人多合并其他内科疾病,如卧床时间长,势必增加深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等风险增高,所以应积极完善术前准备,尽早手术。(2)老年人骨量减少,股骨头颈部位用于固定的骨的质量也就难于满足需要,因此选择股骨头颈部骨质量最好的部位进行内固定也就显得至为重要。根据WARD股骨头内骨小梁的结构,股骨距后下方最厚,复位时应尽可能恢复内侧及后侧骨皮质的对合。对于粉碎性骨折,骨折远端常后倾,如不能牵引下手法复位,应行切开复位。(3)术中需多次进行C臂X光机透视,且跨越术区,需注意术中无菌区防护,最好请有经验C臂X光机操作者进行,以减少手术时间、出血量及感染风险。(4)股骨近端开口处应位于大转子顶点稍偏内侧,过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位,过于偏外可造成大粗隆外侧皮质劈裂,主钉插入困难。主钉插入时避免暴力锤击,如插入困难,可行再次钻头扩孔,或用近端直径较细P F N A,以获得术中操作的相对安全[8]。(5)患者术中出血不多,但术后髓腔内出血应引起重视。祝晓忠等[9]研究发现PFNA 手术切口虽小, 但围手术期隐性失血量却不少, 临床上需引起足够重视。本组病例术后常规监测血常规,9 例给予输血治疗,避免了失血过多导致的心脑肾等重要脏器意外发生。术后应监测血常规动态变化,避免因忽视术后隐性失血而发生并发症及影响康复进程。(6) 术后及开始早期功能锻炼,先开始肌肉等张练习,再逐渐过渡到关节功能锻炼。下地时间一般应根据术后复查X线片,视骨折愈合后进一步指导进行。3 小结总之,随着老年人的增多,股骨粗隆骨折就诊量也增大。PFNA作为一种新型的髓内固定系统,具有手术时间短,操作简便,创伤小,出血量少,能早期术后功能锻炼,早期康复,缩短老年患者卧床时间,减少长时间卧床并发症等优点。其适应于各型老年性股骨粗隆间骨折手术固定,是老年性股骨粗隆间骨折理想的治疗选择。[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学(M). 第3版.北京:人民军医出版社,2008,708[2] 卢世璧,王岩等.坎贝尔骨科手术学(M).第11版.北京:人民军医出版社,2009,2538[3] Bannister GC,Gibson AG,Ackroyd CE,et al.The fixation and Prognosis of trochanteric fracture.A randomized prospective controlled trial.Clin Qrthop,1990,(254):242-246.[4]刘永强,范金鹏,高兰芳等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2011,17(8):742-744[5] 蔡迎峰,陈胜,张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损伤杂志,2001,16(3):178-179.[6] Haynes RC,Poll RG,Miles AW,et al.Failure of femoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AO dynamic hip below.Injury ,1997,28(5-6):337.[7] 沈立文,李子涛,廉洪宇.PFNA治疗股骨近端骨折[J].中国伤残医学.2011,19(7):41-42.[8] 张晟,余斌,罗吉伟,等.股骨近端髓腔三维解剖测量[J]. 中国临床解剖学杂志,2010,28(3):258-261.[9] 祝晓忠, 张世民, 王欣, 等.老年股骨转子间骨折P F N A 内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志,2010,18(17):1423-1426.
1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛,完全伸直时疼痛加重,但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗以保守治疗为主,配合理疗及口服药物。2.半月板损伤半月板损伤是运动员的一种常见损伤,在下肢负重,足部固定,膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中,队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作),就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛,活动受限,走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感,并且在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。3.膝关节创伤性滑膜炎膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜,会产生大量积液,使关节内压力增高,如不及时消除,则很容易引起关节粘连,影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗多以保守治疗为主。4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年,,女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛,有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗,目前膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差,如果此时突然受到外力导致外翻或内翻,则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例,患者会有明确的外伤史,膝关节内侧疼痛、压痛,小腿被动外展时疼痛加剧,膝内侧有肿胀,几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。6.寒冷在日常生活中,多数关节疼痛并不是由外伤引起的,寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展,人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化,人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季,很多人也不再身着厚厚的棉服,而是尽可能地减轻身上的负担,以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时,人们不得不付出关节损害的代价,因为寒冷可导致肌肉和血管收缩,引起关节疼痛。7.运动不当有些老年人喜欢登山,但如果没做好准备活动或运动量太大,也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人,更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中,下山时,全身的重量完全加在一侧膝关节上,膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时,也会出现同样的情况。8.不良走路习惯例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走,会使膝关节长时间处于非正常的受力状态,造成膝关节慢性损伤,引起疼痛。9.风湿,类风湿,强直性脊柱炎,红斑狼疮等免疫性疾病引起的膝关节病变。10.代谢性疾病如“痛风”引起的膝关节疼痛发病率有明显的上升趋势。以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。需要提醒大家:如果有以上疼痛特点,还是要尽快请医生明确诊断,以免贻误治疗的最佳时机。
股骨颈骨折的治疗策略随着人类平均寿命增长、活动水平提高以及骨质疏松症发病率增高,股骨颈骨折发病率也在不断攀升。过去,我们选择治疗股骨颈骨折方案标准依据是骨折块是否发生移位。当骨折块相对不移位,则选择内固定治疗;而当骨折块移位明显时,我们倾向于选择半髋关节置换术(HA)。而全髋关节置换术则很少应用,这是由于它术后发生髋脱位几率较高。但是,随着近年来的研究结果显示,全髋关节置换术术后患者髋关节功能恢复更好以及其低翻修率,使得全髋关节置换术越来越受术者和患者亲睐。而且,假体股骨头直径的增大、高交联聚乙烯的应用及双动头的设计都大大增加了全髋置换术后关节的稳定性。手术的目的很简单,就是尽可能使患者的髋关节功能恢复至术前水平,同时还要保证更少的并发症发生率。虽然大部分髋部骨折患者年龄都大于 75 岁,但是他们的病史并不完全一样的,有体质虚弱的、有身体健壮的、也有患者老年痴呆症的。因此,我们需要一个完整的治疗策略来选择最适合的治疗方案。但是,在下决定前,我们应该明确:患者术前功能和活动水平?患者患有哪些疾病?患者是否会遵从医嘱,如术后部分负重活动?内固定常用于青壮年无移位性股骨颈骨折(图 1),可完整保留患者髋关节,创伤更少。但是内固定术后骨折愈合时间较长,而且有可能发生关节炎或者骨质疏松以及内固定物松动(图 2、3)。图 1:股骨颈轻微移位性骨折图 2:(左)股骨颈骨折行内固定治疗后发生骨关节炎,(右)内固定治疗后发生骨质疏松症图 3:空心螺钉固定股骨颈骨折后发生内固定物松动和骨折移位术后可以立即负重和髋关节功能恢复好是全髋置换术的优点,但是术后可发生关节脱位和手术创伤大。作者认为,全髋关节置换术的适应症包括受伤前已有骨关节炎和老年患者移位性骨折。但是发生移位性股骨颈骨折的年轻患者是否也需要全髋置换和老年患者应该行 THR 还是 HA?因此,作者通过回顾既往文献,总结出了以下这个股骨颈骨折的治疗策略(图 4)。图 4:股骨颈骨折的治疗策略当术者考虑行关节置换术治疗股骨颈移位性骨折时,文献提示 THR 术后患者髋关节功能恢复好,而且术后再手术率低。然而,关节脱位发生率要高于 HA。因此,对于认知受损的患者,建议行单极或者双极半髋关节置换术。
婺州名医堂 髋关节疼痛的那些事(上) (嘉宾:曹扬 金华市中心医院骨一科主任 主任医师) 【开场白】诸葛:大家好,欢迎收看《婺州名医堂—金华市中心医院周末特别版》,本节目由金华市中心医院合作支持,我是诸葛中。今天我们栏目邀请了金华市中心医院骨一科主任曹扬,曹主任您好! 曹扬:诸葛好!观众朋友大家好--- 【嘉宾介绍】曹扬 主任医师 金华市中心医院骨一科主任 金华市运动医学主任委员 中华医学会浙江省分会关节外科学组委员 擅长领域:骨科、关节外科、四肢创伤、小儿骨科相关疾病的诊治。 (金华市中心医院5秒宣传片)“金华市中心医院提醒您关注健康,本栏目由金华市中心医院提供合作支持” 【本期提要】髋关节疼痛困扰着许多中老年人。什么原因会导致髋关节发生病变?哪些人需要做髋关节置换术?髋关节置换术后应注意些什么?本期《婺州名医堂》重点关注髋关节疼痛的那些事。(金华市中心医院提醒您继续关注婺州名医堂,关注生命健康) 【提问要点】 1、 本期关注髋关节健康的话题。曹主任,可能很多观众还不太清楚髋关节是在人体哪一个具体的位置,他有哪些重要的功能?您能跟大家讲解一下吗?(模型或者图片讲解) 2、 有一位王先生发来微信说他62岁,最近走路时髋部区域感到疼痛不方便,走路一瘸一拐,有被卡住的感觉,他想知道是不是自己的髋关节出问题了?(症状) 3、 还有一位家长最近发来微信咨询说,它的孩子今年两周岁,最近出现走路一瘸一拐的,到医院检查发现是髋关节滑膜炎,这个小孩年纪这么小,他的髋关节怎么会出问题了? 4、 什么原因会导致髋关节出现病变? 5、 髋关节疾病发展下去会导致什么严重的后果?(对身体有哪些危害?)(举例子) 【结束语】诸葛:针对髋关节的疾病有哪些治疗手段?如何养护我们髋关节?下期节目请曹主任具体讲解,感谢收看《婺州名医堂》,下期再见。 【关键词回顾】 髋关节疼痛的那些事(下) 【采访提纲】 1、 本期继续关注髋关节相关疾病的诊治。曹主任,目前针对骨性关节炎、股骨头坏死等髋关节疾病有哪些治疗手段?(早中晚期) 2、 髋关节置换术听起来有点可怕,要把这么重要的一块骨头换掉,曹主任,请您具体介绍下这是一种什么样的手术? 3、 哪些人必须要做这个手术了? 4、 髋关节置换后能用多少年? 5、 髋关节置换术后要注意些什么? 【结束语】诸葛:感谢收看《婺州名医堂》,下期节目再见。 【关键词回顾】
儿童开放性浮髋损伤二例曹扬汪志明施铁军林平浮髋损伤,系高能量暴力致骨盆不稳定性骨折,伴有同侧股骨骨折,造成伤侧髋关节浮动[1],临床时有报道[2]。但有关儿童的类似报道较少。我院曾收治2例开放性不稳定性骨盆骨折伴同侧股骨颈骨折致浮髋损伤的儿童患者,经积极手术治疗,取得满意的疗效。1 病例资料例1:患儿男,7岁。半小时前被汽车从下腹部辗压而过,髋部变形,出血,疼痛。活动不能于2003年3月10日18时来院急诊。入院检查:BP90/60mmHg,p102次,意识清,痛苦貌,脸色苍白,腹部压痛,左髂嵴凸出在外上方皮下,骨盆挤压明显不稳。左下肢屈曲、内收、不能活动,足部感觉、活动均障碍。右大腿根部、会阴部有两处10~15cm的裂口。可见右侧坐骨支骨折,骨折端错位外露,阴茎背侧有裂伤。X线片显示:左髂骨骨折,骶髂关节分离并翻转上移。髋臼骨骺分离,右坐骨、耻骨支骨折、错位,左股骨颈骨折(图a)。腹部B超提示:腹腔少量积液。入院诊断:创伤性休克、骨盆开放不稳定性骨折、左股骨颈骨折、会阴部撕裂伤、左坐骨神经损伤、腹部闭合伤?治疗经过:入院后积极抗休克治疗,创口大纱布垫加压包扎止血,予快速输血、补液、吸氧,在全身麻醉下行清创内固定+股骨髁上骨牵引术。术中探查见右腹股沟至臀沟约15cm裂口,闭孔神经断裂并拉出,内收肌群碎裂,右坐骨支、耻骨支均骨折移位,左阴囊至肛门约10 cm裂伤,深至括约肌,皮下组织分离。请外科医师协助处理。予常规清创、过氧化氢、碘伏、生理盐水彻底冲洗创面,去除污染严重及无生机的组织,用布巾钳在右坐、耻骨支上打孔,复位后用双股可吸收线(1-0号強生薇乔)作捆扎固定,缝合残留的内收肌群及皮下组织,关闭创口。深部空腔处放置负压引流管2根。考虑患儿对创伤的耐受能力和感染的可能性,左髂骨、股骨颈骨折不作Ⅰ期手术固定,手法复位左髂骨,经C型臂X线透视大体复位后,在左股骨髁上打1枚斯氏针作髁上牵引。术中输血400ml。术后加強抗炎、全身支持,左下肢牵引。观察1周、生命体征基本稳定,创口无明显感染后,在全身麻醉下行左髂骨、左股骨颈内固定术。bc 图1 男,7岁。半小时前被汽车从下腹部辗压致伤a 术前左髂骨骨折,骶髂关节分离并翻转上移。髋臼骨骺分离,右坐骨、耻骨支骨折、错位,左股骨颈骨折 b 伤后1周行左髂骨、左股骨颈内固定术 c 术后13个月复查,骨折愈合,功能良好作者单位:321000 浙江省金华市中心医院骨科取左髂嵴中段的后缘至骶髂关节弧形切口,显露左侧髂骨翼,见左髂骨在骶髂关节外2cm处断裂,整个髂嵴骨骺分离,髂骨呈漂浮状。清除骨折处血凝块、将髂骨复位,用4枚克氏针把髂骨骨骺与髂骨体固定,固定可靠,关闭创口后改平卧位,左股骨颈左C形X线机床边透视下行闭合复位、用直径3.5mm的皮质骨长螺钉内固定术。术后检查复位满意(图1b)。术后卧床1个月,1个半月下地行走, 坐骨神经损伤于伤后2个月恢复。术后13个月拆除内固定材料(图1c),随访3年零2个月,功能良好。例2:患儿女,3岁。因轿车撞倒后辗轧致左腰、臀部、大腿大片裂伤,出血,疼痛,左下肢不能活动,二十min后来院急诊。入院检查:BP86/50mg,意识清,左大腿中上段、左臀部、腰部皮肤广泛撕脱,左腹股沟至会阴撕裂、涉及大小阴唇,可触及骨折端,局部泥沙污染严重,左下肢活动不能,肢端血运、感觉存在,X线片显示:左骶髂关节分离,坐耻骨支骨折,左股骨颈骨折(图2a)。入院诊断:开放性浮髋损伤。入院后予积极抗休克,创口加压包扎,快速补充血容量,急诊在全身麻醉下行扩创缝合、骨折内固定术。术中用过氧化氢、碘伏、生理盐水彻底冲洗,左股骨颈用2枚克氏针交叉固定,骨盆环未作内固定(图2b、c)。撕脱皮肤扩创削薄后原位植皮,加压包扎,会阴部创口请妇科大夫清创缝合。术后输血200ml、输液全身支持、抗炎,左下皮牵引。术后1周、左大腿出现10cm×12cm的皮肤坏死给预切除,换药10d后经游离植皮覆盖创面。伤后3个月拆除克氏针(图2d)。随访17个月,功能良好。cba 图2 女,3岁。因轿车撞倒后辗轧致伤 a 术前X线片显示:左骶髂关节分离,坐耻骨支骨折,左股骨颈骨折 b、c 术中左股骨颈用2枚克氏针交叉固定,骨盆环未作内固定 d术后17个月X线检查,骨折愈合良好,无功能障碍2 讨 论2.1 受伤机制儿童骨盆柔韧性较大,可塑性强,关节的弹性作用较大,软骨结构有吸收外力作用。因此,引起该类骨折典型特征是高能损伤的结果,常为交通伤。本组2例均为被汽车撞倒车轮辗压所致,常可合并潜在的严重损伤,应引起足够的重视[3]。2.2 浮髋损伤的分型 Libergall等依据Tile分类[1],将浮髋损伤分为3型:Ⅰ型(C1型)即开书样不稳定骨折伴股骨骨折;Ⅱ型(C2型)垂直剪力骨折伴同侧股骨骨折(例2):Ⅲ型(C3型)系Ⅱ型骨折伴有同侧髋臼骨折(例1)。没有将各不同年龄阶段骨盆的成熟状况加以考虑。在儿童与成人之间骨盆的解剖差异已引起重视。儿童的骶髂关节和耻骨联合具有较大的弹性,骨骼的可塑性较大,因而骨盆骨折就会出现不同的特点,Quinby分类法根据相关损伤的严重性将儿童骨盆骨折分成3类:(1)不需要剖腹术型;(2)需要剖腹术型;(3)合并有严重血管损伤型。在临床上也有一定应用价值。2.3 治疗方法由于该类患者多为高能量创伤,除了严重的骨质损伤以外,还伴有严重的软组织损伤。伤情重、难以控制的失血性休克及败血症是最常见的死亡原因,有报道成人死亡率高达30%~50%、儿童死亡率为10%~20%[4]。因此,临床应该有一整套快速急救措施并谨慎施行。2.3.1 出血和休克的处理 : 快速大量输血同时迅速无创性骨盆固定(如抗休克裤、开放伤口的包扎)均能帮助控制大血管的出血[5]。 创口用大量消毒纱布填塞加压包扎止血,活动性大血管出血可用血管钳,钳夹止血。腹带临时固定骨盆、双下肢相互捆绑来减小搬动中对伤则髋部的牵扯,对减少出血和血管、神经的继发损伤有好处。对于严重出血和后腹膜血肿患儿,血管造影的同时可进行动脉栓塞止血[6]。及时补足血容量、恢复有效的血液循环、是及早纠正休克、挽救生命、减少重要脏器并发症的关键。在输血补液时,应注意儿童的生理特点,需特别关注心脏功能承受情况,建立中心静脉压监测对休克救治中正确掌握输入量与输入速度均甚有必要。2.3.2 创口的处理: 一旦血流动力学稳定,即应实施清创手术,手术常需与外科相关科室医师协同进行,以使探查手术更加精确。及时彻底的清创是控制出血和预防感染的重要环节,术中用大量等渗盐水、过氧化氢、碘伏彻底冲洗,去除所有失去活性或将要失去活性的组织,以期获得一个清洁创口。本组2例经过清创后创面均Ⅰ期缝合。对污染严重的创口宜Ⅱ期缝合。2.3.3 骨折的处理: 开放性浮髋损伤行早期清创内固定或Ⅱ期内因定已得到许多医师的认同[7,8]。 本组采用急诊清创内固定,以求稳定骨盆,减少出血和再损伤,Ⅰ期关闭创口,降低感染风险,利于临床护理。要考虑到儿童的解剖特点,选用合适的内固定材料。很少需要类似成人的外科固定[9] 。 本组例1采用清创,坐、耻骨支用双股可吸收线作捆扎固定,股骨颈、髂骨骨折Ⅱ期切开复位克氏针、螺钉内固定。例2采用Ⅰ期清创交叉克氏针内固定。愈合顺利,无明显并发症出现。 儿童开放性浮髋损伤是临床上较少发生的一种严重暴力伤、需谨慎对待、积极处理以控制出血,进而稳定全身状况最为重要。早期清创及简单有效内固定,是取得满意疗效的关键。参考文献1 Liebergall M. Lowe J, Whitelaw GB.et al. The floating hip.J Bone Joing Surg(Br),1992.70:93-94.2 孙锡孚,丁龙镇,郁林杰,等.浮髋损伤.中华骨科杂志,1995,15(8):502-503.3 谭俊铭.儿童骨盆骨折伴合并伤的诊治进展.中国矫形外科杂志.2003,11(24):1710-1711.4 刘沂.骨盆与髋臼骨折.上海.上海科学技术出版社.2004.145-146.5 王学谦,娄思权,侯筱魁等译.创伤骨科学.天津:天津科技翻译公司,2007.1077-1078.6 Garvin KL, McCarthy RE, Barnes CL,et al.Pediatric pelvic ring fractures.J Pediatr Orthop,1990,10.577-582.7 Leenen LPH,Werken C,Schoots F,et al.Internal fixation of open unstable pelvic fractures[J].J Trauma,1993,35.220~225.8 Van den Bosch EW,Van der Kleyn R,Hogervorst M,et al.Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures.J Trauma,1999,47.365-371.9 Canale ST, Beaty JH, Pelvic and hip fractures.In:Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beaty JH. eds Fractures in chilsren,4th ed.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.1109-1112.中华创伤杂志2008.3(24),3;187-189